Hulgimüeloom (MM)

Hulgimüeloom (edaspidi MM) on pahaloomuline vereloomehaigus, mis tekib monoklonaalsete (ühest rakust pärinevate) plasmarakkude kontrollimatu paljunemise tõttu luuüdis. Plasmarakkude roll terves organismis on spetsiifiliste organismi mitte-rakulise immuunsuse eest vastutavate valkude tootmine. Kui nimetatud valgulisi ühendeid ei toodeta tervel kujul piisaval hulgal, on tagajärjeks suurenenud vastuvõtlikkus erinevatele infektsioonidele.

Haigetele plasmarakkudele on iseloomulik nn paraproteiini ehk mittefunktsioneeriva immuunoglobuliini ehk monoklonaalse valgu tootmine. Ühtlasi on häiritud vereloome ning kahjustub ümbritsev luukude. Täiskasvanutel toimub vereloome lameluudes (sh koljuluudes, roietes, selgroolülides, vaagnaluudes jne). Hulgimüeloom on vanemaealiste haigus, keskmine vanus haigestumisel on umbes 70 eluaastat. 

Sümptomid

Kõige sagedasem haiguse sümptom on seljavalu, mis on põhjustatud luukoe kahjustusest, sageli iseeneslikest luumurdudest. Lisaks eelnimetatule võib MM patsiendil tekkida ebanormaalse valgu kuhjumisest neerupuudulikkus, normaalse vereloome pärssumisest vererakkude vähesus (sh aneemia, trombotsütopeenia, ka leukopeenia).

Diagnostika

Haiguse diagnoosimise ajal leidub veres sellele iseloomulikke muutusi – neerufunktsiooni langus, aneemia, hüperkaltseemia, proteineemia, immuunglobuliinid kergete ahelate suhete muutus.

Spetsiifilist analüüsi, mis määrab patoloogilise ehk monoklonaalse valgu olemasolu veres, nimetatakse proteinogrammiks. Monoklonaalset valku on võimalik määrata vereseerumi ja/või uriini valkude elektroforeetilisel analüüsil. Selline analüüs lubab hinnata haigusliku valgu olemasolu (M-proteiin, M-spike) ning määrata selle pahaloomulisust ehk monoklonaalsust, mis on tüüpiline MM korral.

Monoklonaalse valgu kuhjumine neerudes võib väljenduda neerupuudulikkuse ja massiivsete tursetega. Sageli vajavad need patsiendid hemodialüüsi ehk neeruasendusravi.

MM diagnoosi aluseks on luuüdiuuring, aidates määrata plasmarakkude hulka vereloomes. Sama uuringu käigus võetakse luuüdist materjal ka geneetiliseks analüüsiks (tsütogeneetiline FISH-uuring), mis aitab määrata haiguse prognoosi.

Luukahjustusete ulatust hinnatakse kogu keha kompuutertomograafia (KT) abil. Uuring aitab kindlaks teha patoloogiliste luumurdude ja seljaaju kompressiooni ohu. Mehhaaniline surve seljaajule tekib siis, kui plasmarakud hävitavad ümbritsevat luukude ehk selgroolüli ning kasvajaline mass surub seljaajus kulgevatele närvikiududele, põhjustades tugevat valu, jäsemete funktsiooni ja tundlikkuse häireid.

Ravi

MM on tänasel päeval ravimatu haigus. Ravi on suunatud eelkõige haigusvaba perioodi pikendamisele ja elukvaliteedi säilitamisele.

Ravivalikud on üsna standardsed, kuid võivad riigiti erineda peamiselt võimaluste kättesaadavuse tõttu. Ravivaliku korral juhindutakse nii vanusest, prognoosist, kaasuvatest kroonilistest haigustest, patsiendi üldseisundist, neerupuudulikkuse olemasolust jne.

Ravikombinatsioonides on kasutusel erinevat tüüpi ravimid: hormoonid (prednisoloon, deksametasoon), keemiaravimid (tsüklofosfamiid, doksorubitsiin, bendamustiin), immuunmoduleerivad ravimid (talidomiid, lenalidomiid, pomalidomiid), proteasoomi inhibiitorid (bortesomiib). Ravivalikud võivad individuaalselt erineda sõltuvalt eelnimetatud teguritest.

Noored patsiendid (<70 eluaastat) kuuluvad esmaliinis intensiivsele ravile, mis hõlmab tüvirakkude siirdamist. Vanemate patsientide (>70-aastast) puhul intensiivset ravi ei rakendata.

Esmaliini ravis kasutatakse bortesomiibil põhinevaid raviskeeme (VCD, VTD, VMP). Nooremad patsiendid, kes kuuluvad intensiivsele ravile, saavad standardselt neli ravikuuri, mille järgi kogutakse ning seejärel siirdatakse autoloogsed (patsiendi enda) tüvirakud. Kui raviefekt ei ole nelja ravikuuri järgselt piisav, siis tehakse veel kuni kaks ravikuuri enne siirdamisele suundumist.

Rakke kogutakse patsiendi enda verest spetsiaalse afereesiprotseduuri abil. Siirdamiseelselt kasutatakse müeloablatiivset ehk kõrgdoosis keemiaravi, mille eesmärk on haige luuüdi maksimaalne hävitamine.
Kõrge riskiga patsientidel kasutatakse parima võimaliku ravivastuse saavutamiseks nn tandemsiirdamist ehk kaht järjestikust siirdamist.

Autoloogset siirdamist võib pidada suhteliselt ohutuks, kuid ravile järgnev periood on tüsistusterohke. See periood võib kulgeda infektsioonide ja krooniliste haiguste ägenemise saatel. Sel põhjusel rakendatakse nimetatud ravimeetodit vaid noorematel suhteliselt tervetel patsientidel. Haigusvabaperiood on pärast sellist ravimeetodit keskmiselt 1,5–3 aastat.

Eakamad patsiendid saavad samuti bortesomiibil põhinevat ravi (VMP, Vd, MPT). Ravi kombineeritakse hormoon- ja/või keemiaraviga. Selline ravi on säästlikum ning raviga seotud tüsistuste risk on väiksem. Ravikuuride arv võib varieeruda (keskmiselt 8–12 ravikuuri) sõltuvalt ravivastusest või talumatusest.

Väga koormatud anamneesiga ja eakamate patsientide puhul võib rakendada palliatiivset ravi, mille eesmärk on elukvaliteedi maksimaalne säilitamine. Siinkohal on kasutusel hormoonpreparaadid üksi või kombinatsioonis keemiaraviga.

MM tervikliku ravi hulka kuulub ka nn luuhõrenemise vastane ravi (bisfosfonaatravi zoledroonhappe või pamidroonhappega), mida teostatakse regulaarselt kogu ravi vältel ja kaks aastat peale ravi lõppu.

Teises raviliinis on näidustatud immuunmoduleerivatel ravimitel põhinevad (lenalidomiidi või pomalidomiidi) kombinatsioonid hormooni ja bortesomiibiga. Ravi rakendatakse haiguse progressioonini. 

Kolmandas ravireas on võimalik kasutada spetsiifilist plasmarakkude vastu suunatud bioloogilist ravimit daratumumabi (CD38 pinnamarkeri vastane monoklonaalne antikeha). Seda ravimit kombineeritakse sarnaselt eelnevatega hormooni ja/või bortesomiibiga. Ravi pikkus on piiramatu, seda tehakse haiguse progressioonini või selle talumatuseni.

Pehmekoeliste plasmarakuliste lisamoodustiste ja sellest tingitud luukoe destruktsiooni ja valusündroomi korral kasutatakse lisaks süsteemsele ravile ka kiiritusravi. Selline lähenemine võimaldab kiiresti leevendada valu ning vähendada kasvajalisest massist tingitud survet ümbitsevatele kudedele, eelkõige närvikoele.

Prognoos

Prognoos sõltub haiguse riskiastmest (saab hinnata geneetilise uuringu ja spetsiifiliste vereanalüüside tulemusel), vanusest ja kaasuvatest haigustest. Ravivõimaluste paranemisega on elulemus nii Eestis kui mujal maailmas paranemas. Üldistatult võib elulemus kõikuda 1 kuni 10 aastat, aga ka pikema perioodi vahel. Noorematel patsientidel, kes ei kuulu kõrgriski gruppi, on prognoos oluliselt parem kui eakamatel. Kõrgriskiga patsientide prognoos on vanusest sõltumata halb. Uute ravimite kättesaadavusega on võimalik haigusevaba perioodi pikendada ka halva prognoosiga patsientidel.

Progresseeruva ja kontrollimatu haiguse korral tekivad eluohtlikud tüsistused infektsioonide,  luuüdi funktsiooni halvenemise, neeru- kui ka teiste organite puudulikkuse süvenemise tõttu.

Koostas dr Iige Viigimaa

Hematoloog-ülemarst 2019