Множественная миелома (ММ)
Множественная миелома (далее просто ММ) — это злокачественное заболевание системы кроветворения, которое возникает вследствие неконтролируемого деления в костном мозге моноклональных (происходящих от одной клетки) плазматических клеток. В здоровом организме задача плазматических клеток состоит в выработке специфических белков, отвечающих за неклеточный иммунитет. Если такие полноценные белковые соединения не образуются в достаточном количестве, это приводит к повышенной восприимчивости организма к различным инфекциям.
Для патологических плазматических клеток характерна выработка т. н. парапротеина, то есть нефункционирующего иммуноглобулина или моноклонального белка. Также нарушается процесс кроветворения и поражается окружающая костная ткань. У взрослых людей кроветворение происходит в плоских костях (в т. ч. в костях черепа, в ребрах, позвонках, костях таза и т. д.). Множественная миелома — это заболевание пожилых людей. Средний возраст на момент начала заболевания составляет примерно 70 лет.
Симптомы
Наиболее частый симптом болезни — это боль в спине, вызванная поражением костной ткани. Часто происходят также спонтанные переломы. В дополнение к упомянутому у пациента с ММ может развиться почечная недостаточность вследствие скопления ненормального белка, а также дефицит клеток крови вследствие подавления нормального кроветворения (в т. ч. анемия, тромбоцитопения и лейкопения).
Диагностика
На момент диагностирования заболевания в крови уже присутствуют характерные для него изменения — признаки ухудшения функции почек, анемия, гиперкальциемия, протеинемия, измененное соотношение легких цепей иммуноглобулинов.
Специфический анализ, определяющий наличие в крови патологического (моноклонального) белка, называют протеинограммой. Моноклональный белок можно определить с помощью электрофоретического анализа белков в сыворотке крови и/или в моче. Такой анализ позволяет оценить наличие патологического белка (М-протеина, М-пика) и определить степень его злокачественности, то есть моноклональности, что типично для ММ.
Скопление моноклонального белка в почках может проявляться почечной недостаточностью и массивными отеками. Часто таким пациентам требуется гемодиализ, т. е. заместительная почечная терапия.
Основа диагностики ММ — это исследование костного мозга, помогающее определить количество плазматических клеток в системе кроветворения. В ходе этого же исследования из костного мозга отбирают материал также и для генетического анализа (цитогенетическое FISH-исследование), который помогает определить прогноз заболевания.
Масштаб поражения костей оценивают посредством компьютерной томографии (КТ) всего тела. Исследование помогает определить опасность патологических переломов костей и компрессии спинного мозга. Механическое давление на спинной мозг возникает тогда, когда плазматические клетки уничтожают окружающую костную ткань, то есть позвонки. При этом опухолевая масса давит на проходящие через спинной мозг нервные волокна, вызывая сильную боль, нарушения функции конечностей и их чувствительности.
Лечение
На сегодняшний день ММ является неизлечимым заболеванием. Лечение направлено главным образом на продление бессимптомного периода и на сохранение качества жизни.
Варианты лечения довольно стандартны, но могут отличаться в разных странах (в основном из-за разной доступности методов лечения). При выборе варианта лечения руководствуются возрастом, ожидаемым прогнозом, сопутствующими хроническими заболеваниями, общим состоянием пациента, наличием почечной недостаточности и т. д.
В комбинациях используют препараты разных типов: гормоны (преднизолон, дексаметазон), химиотерапевтические средства (циклофосфамид, доксорубицин, бендамустин), иммуномодулирующие препараты (талидомид, леналидомид, помалидомид), ингибиторы протеасом (бортезомиб). Варианты лечения могут отличаться в каждом конкретном случае в зависимости от перечисленных выше факторов.
Более молодых пациентов (менее 70 лет) в рамках терапии первой линии лечат более интенсивно, схема их лечения включат трансплантацию стволовых клеток. В случае с более пожилыми пациентами (более 70 лет) более интенсивный вариант терапии не применяют.
В рамках терапии первой линии применяют схемы на основе бортезомиба (VCD, VTD, VMP). Более молодые пациенты, в случае с которыми применяется более интенсивная тактика, в стандартной ситуации получают четыре курса лечения, после чего осуществляется сбор и пересадка аутологичных (полученных у самого пациента) стволовых клеток. Если после четырех курсов лечения эффект будет недостаточным, то перед направлением на трансплантацию проводят еще до двух курсов лечения.
Клетки собирают из крови самого пациента в ходе специальной процедуры афереза. Перед трансплантацией проводят миелоаблативную химиотерапию (с применением высоких доз лекарств), цель которой состоит в максимальном уничтожении больного костного мозга.
Для достижения максимально хорошего ответа на лечение у пациентов с высоким уровнем риска проводят т. н. тандемную трансплантацию, то есть две процедуры трансплантации подряд.
Аутологичную трансплантацию можно считать относительно безопасной, однако в период после лечения может возникать множество осложнений. Этот период может протекать на фоне инфекций и обострения хронических заболеваний. Поэтому такой метод лечения применяют только у более молодых и относительно здоровых пациентов. Период без проявлений заболевания после такого лечения составляет в среднем 1,5–3 года.
Более пожилые пациенты также получают лечение на основе бортезомиба (VMP, Vd, MPT). Лечение комбинируют с гормональной и/или химиотерапией. Такое лечение является более щадящим, и риск связанных с лечением осложнений ниже. Число курсов лечения может варьироваться в зависимости от ответа на лечение и переносимости (в среднем 8–12 курсов).
У пациентов с очень отягощенным анамнезом и в более пожилом возрасте можно проводить паллиативную терапию с целью максимального сохранения имеющегося качества жизни. В таком случае применяются гормональные препараты (отдельно или в сочетании с химиотерапией).
В схему целостной терапии ММ также входят средства против разрежения костной ткани (золедроновая или памидроновая кислота из группы бисфосфонатов), которые применяют регулярно на протяжении всего периода лечения и еще в течение 2 лет после его окончания.
В рамках терапии второй линии показано применение иммуномодулирующих средств (леналидомида или помалидомида) в комбинации с гормонами и бортезомибом. Лечение проводят вплоть до прогрессирования болезни.
В рамках терапии третьей линии можно применять специфический биологический препарат даратумумаб, действие которого направлено против плазматических клеток (моноклональное антитело против поверхностного маркера CD38). Это лекарство аналогичным образом комбинируют с гормонами и/или бортезомибом. Длительность лечения не ограничена; его проводят вплоть до прогрессирования болезни или развития непереносимости.
При наличии мягких дополнительных образований из плазматических клеток и обусловленного этим разрушения костной ткани и болевого синдрома в дополнение к системной терапии также проводят лучевую терапию. Такой подход позволяет быстро облегчить боль и уменьшить давление, оказываемое опухолевой массой на окружающие ткани, прежде всего на нервы.
Прогноз
Прогноз зависит от степени связанного с заболеванием риска (его можно оценить с помощью генетического исследования и специфических анализов крови), возраста пациента и имеющихся сопутствующих заболеваний. По мере улучшения возможностей для лечения показатели выживаемости улучшаются как в Эстонии, так и в других странах мира. Обобщенно выживаемость может колебаться в диапазоне от 1 до 10 лет, но период может быть и больше. У молодых пациентов, которые не относятся к группе высокого риска, прогноз значительно лучше, чем у более пожилых пациентов. У пациентов из группы высокого риска прогноз неблагоприятный вне зависимости от возраста. При доступности новых лекарств бессимптомный период болезни можно продлить и у пациентов с плохим прогнозом.
При прогрессирующем и неконтролируемом заболевании опасные для жизни осложнения возникают вследствие инфекций, ухудшения функции костного мозга, а также усугубления почечной недостаточности и недостаточности функции других органов.
Составитель: д-р Ийге Вийгимаа [Iige Viigimaa]
Старший врач-гематолог, 2019 г.