Эссенциальная тромбоцитемия

Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) — это хроническая опухоль системы кроветворения, при которой вследствие генетических изменений в костном мозге вырабатывается слишком много тромбоцитов. ЭТ входит в группу миелопролиферативных заболеваний. Тромбоциты — это очень маленькие по размерам клетки крови, которые участвуют в процессе свертывания крови.

Для эссенциальной тромбоцитемии характерно следующее:

повышение числа тромбоцитов сверх нормы (≥ 450 x 10⁹/л) в течение как минимум 2 месяцев, когда исключены другие возможные причины увеличения числа тромбоцитов;
изменения, вызывающие это заболевание, происходят в течение жизни человека;
изменения в составе крови и в костном мозге не характерны для других заболеваний системы кроветворения.

Если тромбоцитов очень много, то может повышаться риск тромбоза, поскольку в большом количестве они могут блокировать более мелкие кровеносные сосуды. В более редких случаях могут отмечаться кровотечения, поскольку по мере возрастания числа тромбоцитов может нарушаться их функция.

Тромбоз вен

Тромбоз артерий

Понятие «тромбоцитемия» означает избыток тромбоцитов в крови. Слово «эссенциальная» указывает на первичное заболевание костного мозга и исключает другие возможные причины увеличения числа тромбоцитов (например, инфекции, воспалительные заболевания, операции, опухоли, дефицит железа, отсутствие селезенки). ЭТ — редкое заболевание (в год диагностируется примерно 2 новых случая на 100 000 жителей). Болезнь развивается преимущественно после 60 лет, однако 20% пациентов на момент постановки диагноза могут быть моложе 40 лет. Среди молодых пациентов больше женщин. Среди пациентов более старшего возраста доли мужчин и женщин одинаковы.

ЭТ невозможно предупредить, а причины возникновения этой болезни еще до конца не ясны. Чаще всего (примерно в 60% случаев) изменение обнаруживается в гене янус-киназы 2 (JAK2); примерно в 30% случаев изменение обнаруживают в гене кальретикулина (CALR). Реже изменение обнаруживают в гене MPL со схожим механизмом действия. Генетические изменения не обнаруживаются у 10–20% пациентов, поэтому их влияние на течение болезни и обусловленный этим выбор лечения еще изучают.

Симптомы

У многих пациентов с диагностированной ЭТ болезнь не вызывает никаких симптомов, а увеличение числа тромбоцитов в крови обнаруживается случайно.

Возможные симптомы:

Признаками временного нарушения кровоснабжения головного мозга (то есть транзиторной ишемической атаки или ТИА) могут быть головная боль, сонливость, слабость, спутанность сознания, нарушения речи и зрения и т. д. Эти симптомы возникают вследствие нарушения кровотока в головном мозге.
Тромбоз — основное осложнение при ЭТ, причем он может представлять угрозу для жизни! При ЭТ может наблюдаться как тромбоз артерий (например, ишемический инсульт, инфаркт миокарда), так и тромбоз глубоких вен (например, тромбоэмболия легочной артерии). Риск тромбоза выше у пациентов более старшего возраста, при наличии сопутствующих заболеваний, при большом количестве тромбоцитов, а также если тромбоз уже случался у пациента раньше. Тромбоз может случиться даже при очень небольшом повышении числа тромбоцитов.
Кровотечения отмечаются редко и преимущественно в тех случаях, когда число тромбоцитов достигает очень высоких значений (> 1000 х 10⁹/л). Кровотечение может проявиться следующими способами: долгое или обильное кровотечение из небольшой раны, частые и обильные кровотечения из носа, кровоточивость десен или же менструации с выделением большого количества крови.
Увеличенная селезенка или спленомегалия отмечается у 30–50% пациентов, что может вызвать ощущение дискомфорта, наполненности живота или в редких случаях — боли в верхней левой части живота.

Могут отмечаться такие общие симптомы, как усталость, слабость, кожный зуд, потливость и небольшое повышение температуры тела.

Диагностика

Заболевание часто обнаруживают случайно, когда имеет место повышение числа тромбоцитов сверх нормы (≥ 450 x 10⁹/л), сохраняющееся в течение как минимум 2 месяцев, когда исключены другие возможные причины увеличения числа тромбоцитов. Другие показатели крови (число лейкоцитов, гемоглобин, гематокрит и число эритроцитов) при этом могут оставаться в норме. Для подтверждения диагноза нужно взять образцы костного мозга, в котором при ЭТ будет отмечаться разрастание мегакариоцитов (это клетки-предшественники тромбоцитов). При прощупывании брюшной полости можно заметить увеличенную селезенку.

Лечение

ЭТ — это хроническое заболевание, которое не поддается полному излечению. При планировании лечения оценивают вызванные болезнью симптомы, а также риск тромбоза. Если у пациента отсутствуют симптомы и какие-либо проявления заболевания, а риск тромбоза при этом низкий, то такой пациент может просто оставаться под наблюдением. Если у пациента высокий риск осложнений (например, ранее уже случался тромбоз, если пациент в возрасте старше 60 лет, если у него имеются сердечно-сосудистые заболевания или факторы риска их развития), то основная цель лечения состоит в снижении числа тромбоцитов. Так снижается и риск тромбоза. Для профилактики тромбоза нужно свести к минимуму влияние факторов риска, обусловленных образом жизни (перестать курить, избавиться от лишнего веса, поддерживать артериальное давление в пределах нормы, а также регулярно заниматься спортом).

Применяемые лекарства

Ацетилсалициловую кислоту в небольшой дозе (т. н. «сердечный аспирин») принимают для предупреждения склеивания тромбоцитов и снижения риска образования тромбов. Аспирин может раздражать слизистую оболочку желудка, вызывая ощущение дискомфорта в желудке, тошноту и боль. В некоторых случаях требуется назначение антикоагулянтов (то есть препаратов, препятствующих свертыванию крови), если вследствие сопутствующих заболеваний риск тромбоза очень высокий.
Гидроксикарбамид или гидроксимочевина — это химиотерапевтический препарат, который подавляет выработку клеток в костном мозге и является самым часто используемым препаратом при ЭТ. Гидроксикарбамид эффективно замедляет созревание и деление кроветворных клеток, вследствие чего может снизиться содержание в крови как тромбоцитов, так и эритроцитов с лейкоцитами. Поскольку лекарство подавляет процесс кроветворения, что может сопровождаться чрезмерным снижением числа клеток крови, очень важно регулярно проверять результаты анализов крови. Лечебная доза определяется по результатам анализа крови. Гидроксикарбамид принимают внутрь (через рот) в форме капсул согласно составленной гематологом схеме. Гидроксикарбамид преимущественно хорошо переносится, у него мало побочных действий, и они обычно носят легкий характер. Иногда лекарство может вызывать усталость. Цвет кожи может стать более темным. Увеличивается риск развития опухолей кожи (пациентам не следует загорать). Если во время лечения гидроксикарбамидом появятся язвы на слизистой оболочке полости рта или на ногах, нужно обязательно сказать об этом своему лечащему врачу!
Интерферон альфа — это вещество, которое клетки организма обычно вырабатывают для борьбы с инфекциями и опухолевыми клетками. Это лекарство предпочитают в случае с более молодыми пациентами. Интерферон альфа снижает число тромбоцитов. Лекарство вводят под кожу согласно назначенной врачом схеме. Основными побочными действиями являются гриппоподобные симптомы, которые сильно выражены в начале лечения: высокая температура, болезненность по всему телу и плохое самочувствие. Поэтому перед инъекциями рекомендуют принимать парацетамол и делать уколы с лекарством вечером перед отходом ко сну. Побочные действия обычно проходят при длительном применении.
Анагрелид применяют редко: в тех случаях, когда пациент не переносит гидроксикарбамид и интерферон альфа и/или если эти лекарственные средства на дают желаемого результата. Анагрелид замедляет выработку тромбоцитов в костном мозге. Возможные побочные действия: задержка жидкости в организме, проблемы с артериальным давлением, головная боль, сонливость, нарушения сердечного ритма и понос.

Бусульфан и радиоактивный фосфор ³²P используют редко.

Что может сделать сам пациент

Сохраняйте нормальную массу тела и регулярно занимайтесь оздоровительным спортом (ежедневно как минимум 30 минут ходьбы). Избегайте длительного нахождения в фиксированном положении (например, не сидите слишком подолгу). Перед поездками нужно обязательно проконсультироваться с врачом! Если вы планируете беременность или уже забеременели, проконсультируйтесь со своим гематологом. Сделайте свой рацион питания сбалансированным и полезным для здоровья, избегайте жирной пищи. Держите под контролем артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови. Не курите.

Прогноз

Средняя продолжительность жизни пациентов с ЭТ почти равна показателям для населения в целом, однако она зависит от результатов лечения конкретного пациента, его возраста и сопутствующих заболеваний. При проведении лечения заболевание часто стабилизируется более чем на 10 лет. С годами ЭТ может прогрессировать до миелофиброза, а у 1–2% пациентов — до острого лейкоза.

При миелофиброзе костный мозг постепенно заменяется на волокнистую или фиброзную ткань, вследствие чего для нормальной кроветворной ткани остается все меньше и меньше места. Частично функцию по выработке клеток крови перенимает на себя селезенка, что приводит к ее увеличению. Со временем клеток крови может стать значительно меньше, поэтому иногда пациент становится зависимым от переливаний компонентов крови. При остром лейкозе наблюдается разрастание бластных клеток (незрелых опухолевых клеток), что ухудшает прогноз.

На процесс течения ЭТ, как заболевания, повлиять нельзя, однако можно предупредить обусловленные этим заболеванием осложнения, точно соблюдая рекомендации врача и придерживаясь здорового образа жизни.

Составители: члены рабочей группы Эстонского общества гематологов по миелопролиферативным опухолям д-р Марге Раху \[Marge Rahu], д-р Халлики Кыдар \[Halliki Kõdar], д-р Марис Пярнат \[Maris Pärnat], д-р Креэте Ильвес \[Kreete Ilves] и д-р Мирья Варик \[Mirja Varik]. При поддержке компании Novartis.