Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)

ХЛЛ или хронический лимфоцитарный лейкоз (раньше также использовали понятие хронический лимфоидный лейкоз) — это злокачественная опухоль кроветворной ткани, при которой злокачественный процесс поражает главным образом лимфатическую систему, но опухолевые клетки накапливаются также в крови, костном мозге и селезенке.

Что это за заболевание?

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — это одна из форм рака крови. Такая опухоль развивается из лимфоцитов. Лимфоциты — это циркулирующие в крови белые клетки, задача которых состоит в защите организма от возбудителей инфекции. При опухолевом заболевании измененные лимфоциты не могут выполнять эту задачу. Это основная причина, по которой пациенты с ХЛЛ легче заболевают обычными вирусными или бактериальными инфекциями и при этом хуже выздоравливают.

Слово «хронический» означает, что течение болезни происходит медленнее, чем при остром лейкозе.

ХЛЛ преимущественно развивается у пожилых людей. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет около 70 лет. Люди моложе 40 лет заболевают очень редко. В Эстонии такой первичный диагноз ставится примерно 100 пациентам в год.¹

ХЛЛ — это не какое-то заразное заболевание, он не передается от человека человеку или от животного человеку. ХЛЛ не является наследственным заболеванием. Тем не менее, было выявлено наличие наследственной предрасположенности к развитию различных заболеваний системы кроветворения.

Симптомы или признаки заболевания

У многих или даже у большинства пациентов на момент диагностирования ХЛЛ отсутствуют какие-либо особенные жалобы на здоровье. Подозрение на болезнь может появиться у врача при изучении результатов анализа крови. Такой анализ могут проводить пациенту в связи с каким-то другим заболеванием или в рамках профилактического контроля. Характерной особенностью является увеличение общего числа белых клеток крови и повышение относительной доли лимфоцитов.

Если жалобы все же имеются, они могут включать следующее:

увеличенные, но безболезненные лимфатические узлы на шее, в подмышечной впадине или в паху
необычно сильная усталость
необъясненное повышение температуры (лихорадка) на протяжении пары месяцев
сильная потливость по ночам, требующая смены белья
снижение массы тела без усилий со стороны человека
частые инфекции на протяжении последних месяцев

Если у вас имеются такие признаки, обратитесь к врачу. Ни один из этих симптомов не является уникальным признаком ХЛЛ. Они могут отмечаться при многих других заболеваниях. Поэтому требуются уточняющие исследования.

Причины

Причины развития ХЛЛ непонятны. Известно, что на протяжении жизни в кроветворных клетках возникают генетические мутации, в результате которых образуются ненормальные и нефункционирующие лимфоциты. В дополнение к дефектной функциональности при ХЛЛ лимфоцитам также свойствен более длительный срок жизни. Они начинают накапливаться в организме и вытесняют нормальный процесс кроветворения.

Научные исследования для выявления причин развития ХЛЛ очень активно проводят во многих лабораториях по всему миру.

Какие факторы могут повлиять на заболеваемость?

Вероятность заболеть увеличивается с возрастом.
Вероятность заболеть выше у мужчин.
Чаще всего заболевают представители европеоидной расы, у людей азиатского происхождения это заболевание отмечается редко.
Рак крови в роду у пациента. Вероятность заболеть выше, если у кого-то из ближайших родственников был диагностирован ХЛЛ или другая опухоль системы кроветворения.
Риск заболеть ХЛЛ может повышаться после контакта с некоторыми гербицидами и инсектицидами (это токсичные вещества для борьбы с сорняками и насекомыми).

Осложнения

При наличии у пациента ХЛЛ ситуация может осложниться в следующих обстоятельствах:

Аутоиммунные осложнения.
- До 25% пациентов могут оказаться в такой ситуации, когда из-за нарушений в работе иммунной системы она начнет атаковать нормальные красные клетки крови (эритроциты) и/или тромбоциты.
Трансформация, то есть перерождение в более агрессивную опухоль.
- У небольшой части пациентов с ХЛЛ болезнь может трансформироваться с развитием более тяжелой опухоли — диффузной B-крупноклеточной лимфомы. Такое изменение известно как синдром Рихтера.
Частые инфекции.
- У пациентов с ХЛЛ часто могут отмечаться прежде всего обычные инфекции дыхательных путей (воспаление глотки, бронхит, воспаление легких). Иногда возникают и более тяжелые инфекции.
Развитие других опухолей.
- У пациентов с ХЛЛ отмечается более высокий риск развития других опухолей (например, рака мочевого пузыря, легких, желудка или горла).

Анализы и исследования

Диагностика

Для диагностики ХЛЛ достаточно изучить образец крови из вены:

Подсчет и характеризация клеток крови (т. е. клинический анализ крови) позволяет выявить ненормально высокое содержание лимфоцитов в крови, которое может быть признаком ХЛЛ. Клинический (общий) анализ крови можно провести на любом уровне системы здравоохранения (в т. ч. у своего семейного врача). При подозрении на заболевание крови пациента направят на прием к гематологу.
Определение типа лимфоцитов. Этот анализ известен как иммунофенотипирование методом проточной цитометрии. Он позволяет определить, что именно стало причиной повышения уровня лимфоцитов — ХЛЛ, какая-то другая опухоль системы кроветворения или вообще какая-то инфекция. Иммунофенотипирование — очень точный и специфичный метод, требующий особой подготовки и аппаратуры. Заказывают такой тест и проводят оценку его результатов врачи-специалисты (гематологи), причем провести его можно только в лабораториях клинического комплекса Тартуского университета и Северо-Эстонской региональной больницы.

Определение группы риска

Оценка прогноза ХЛЛ, то есть определение группы риска уже на протяжении многих десятилетий является объектом интереса врачей и ученых. За эти годы удалось проанализировать десятки различных показателей, определяемых в лабораторных условиях. К сегодняшнему дню были отобраны прежде всего те показатели, которые на самом деле влияют на принятие решений о лечении (и, соответственно, на его результаты). Исследования с целью оценки прогноза обычно проводят не при диагностике заболевания, а уже тогда, когда рассматривается вопрос о начале лечения.

Определение генетических аберраций в лимфоцитах. Цитогенетический тест FISH (fluorescence in situ hybridization) позволяет оценить определенные имеющиеся в лимфоцитах хромосомы и произошедшие в них изменения. Обнаруженные в опухолевых клетках изменения del17p/TP53 и del11q относятся к показателям высокого риска.
Другие генетические исследования
- С помощью традиционного цитогенетического теста оценивается более широкий спектр изменений в кариотипе, то есть во всех хромосомах. Изменения как минимум в 3 хромосомах свидетельствуют о высоком риске.
Исследование мутаций в гене вариабельной области тяжелой цепи иммуноглобулина (IGHV, immunoglobulin heavy chain variable region) — это метод, имеющий большое значение при оценке прогноза заболевания и выборе вариантов лечения. IGHV без мутаций — это показатель высокого риска.

Иногда врач может счесть целесообразным проведение еще и следующих исследований:

Трепан-биопсия и аспирация костного мозга
Компьютерная томография
Биопсия лимфатического узла

В Эстонии доступны все методы, необходимые для диагностики ХЛЛ и оценки его прогноза.

Определение стадии

После постановки диагноза врач оценивает, насколько сильно болезнь прогрессировала в организме (то есть ее стадию). Определение стадии — это предпосылка принятия решения о лечении.

Определение стадии в случае с раком крови проводится иначе, нежели в случае с со́лидными опухолями. В данном случае не используют понятие «метастазы», поскольку опухоли системы кроветворения (в т. ч. ХЛЛ) являются по своей природе системными, то есть они затрагивают весь организм. Для определения стадий ХЛЛ начиная с 1970-х гг. и до сегодняшнего дня используют две системы стадирования, основанные только на клинических показателях (классификации Rai или Binet по именам авторов). Обе системы предполагают разделение болезни на раннюю, среднюю и прогрессировавшую стадию.

В дополнение к старой классификации в последние годы начали использовать новые показатели риска, которые в значительной степени основаны на генетических прогностических маркерах, т. е. на биологических механизмах заболевания.

Лечение

ХЛЛ — это заболевание с хроническим течением. На сегодняшний день врачи пока еще не могут полностью излечивать пациентов от него. В зависимости от ситуации цель лечения состоит в достижении максимально длительного по времени терапевтического ответа или улучшении/сохранении качества жизни.

Время начала лечения зависит от стадии заболевания и наличия общих симптомов.

Выбор лекарств/схемы лечения зависит от возраста пациента, состояния его здоровья в целом и биологических особенностей заболевания, то есть от группы риска. Также имеют значение возможности по финансированию лечения, то есть его финансовая доступность.

Как и в случае с другими злокачественными опухолями, решение о лечении принимают врачи-специалисты в ходе консилиума, исходя из действующих международных рекомендаций, то есть руководств по лечению. Лечение ХЛЛ проводит врач-специалист (гематолог).

На начальной стадии заболевания лечение не требуется. Эта информация часто является для пациентов неожиданностью, так как обычно при опухолях чаще всего важно быстро начать лечение. Обоснование было получено в ходе клинических научных исследований. Доказано, что слишком раннее начало лечения (когда болезнь на самом деле еще не ухудшает состояние пациента) не увеличивает продолжительность жизни. При этом однако возрастают связанные с лечением риски, которые в этой ситуации себя не оправдывают. На начальной стадии болезни пациент проходит активное наблюдение у гематолога. Иными словам, врач определяет время регулярного контроля (с интервалом в несколько месяцев). Такой способ действий называют выжидательной тактикой (от англ. «watch and wait» [«наблюдай и жди»]). Ожидание само по себе не делает болезнь менее чувствительной к лечению. Трети пациентов с ХЛЛ лечение может вообще никогда не понадобиться.

На средней и прогрессировавшей стадии болезнь в большинстве случаев требует лечения. С годами возможности для лечения существенно улучшились.

Химиотерапия — флударабин, циклофосфамид, бендамустин, хлорамбуцил. Химиотерапевтические средства уничтожают в первую очередь опухоль, но могут повреждать и нормальные клетки в организме. Лекарства могут вводить внутривенно через капельницу или же давать в форме таблеток. В зависимости от ситуации лечение могут проводить одним препаратом или же комбинировать сразу несколько препаратов. Наиболее частые побочные действия в период лечения — это усталость, временное снижение числа клеток крови и более высокий риск инфекций. Лечение обычно проводят курсами, между которыми оставляют время для восстановления организма. Химиотерапевтические средства, применяемые в лечении ХЛЛ, обычно не вызывают выпадения волос. Химиотерапия — это самый старый метод лечения, значение которого стало уменьшаться благодаря появлению новых лекарств.
Биологическая терапия. В данном случае применяют «умные» лекарства, которые были разработаны так, чтобы отличать опухолевые клетки от нормальных. На поверхности злокачественных клеток при ХЛЛ имеются специальные белки́, которые можно использовать в качестве «мишени». Биологические препараты (моноклональные антитела) связываются с такими белками и уничтожают опухолевые клетки. При лечении ХЛЛ сейчас используют два лекарственных средства из этой группы — ритуксимаб и обинутузумаб. Наиболее частые побочные действия — это повышение температуры и озноб при начале лечения, а также повышенный риск инфекций во время курсов лечения или после них. Биологические препараты преимущественно используют в сочетании с химиотерапией. Такую схему называют иммунохимиотерапией.
Иммунохимиотерапия до сих пор всё еще остается наиболее часто применяемым методом лечения. Существуют различные варианты, из которых можно выбирать. Комбинация флударабина/циклофосфамида/ритуксимаба подходит более молодым пациентам с хорошим состоянием здоровья в целом и может обеспечить более чем 10 лет жизни без симптомов заболевания. Комбинация бендамустина/ритуксимаба также обеспечивает долгосрочную ремиссию, оказывая при этом меньше токсических побочных действий. Комбинация обинутузумаба/хлорамбуцила является эффективной, но более щадящей, и поэтому лучше всего подходит пациентам пожилого возраста с другими сопутствующими заболеваниями.
Новые лекарства (ибрутиниб и венетоклакс), которые называют таргетными препаратами, действуют через совершенно иные механизмы, чем применявшиеся до сих пор средства. Они способны вмешиваться в жизненный цикл опухолевых клеток без значительного повреждения других клеток в организме. Новые лекарства способны уничтожать даже те опухолевые клетки, на которые не действует химиотерапия.
Аллогенная трансплантация кроветворных стволовых клеток (т. е. пересадка клеток, полученных у донора). При использовании этого метода проводят очень сильную химиотерапию, которая разрушает патологическую систему кроветворения у пациента. После этого пациенту вводят через вену кроветворные клетки (стволовые клетки) здорового человека, которые попадают в костный мозг, начинают там делиться и восстанавливают нормальный процесс кроветворения. Проведение трансплантации — длительный процесс, хорошего результата в этом случае удается добиться примерно 40% пациентам. Основной его недостаток — токсичность, поэтому по мере более широкого использования новых лекарств значение этого метода снижается.
Быстро развивается клеточная терапия, при этом новые возможности являются многообещающими.

Клинические исследования

В ходе клинических исследований испытывают новейшие лекарства, различные комбинации уже имеющихся лекарств или новые схемы их применения. Следует иметь в виду, что участие в клиническом исследовании может оказаться для пациента дополнительным шансом повлиять на заболевание, однако оно не гарантирует выздоровление. Спросите у своего врача, проводится ли сейчас какое-либо исследование лекарства, в котором вы могли бы принять участие.

Примеры некоторых вопросов, ответы на которые сейчас пытаются найти ученые по всему миру:

Можно ли достичь полного излечения?

Какие комбинации препаратов лучше всего подойдут для лечения пациентов с высоким риском?

Как помочь себе самому?

Постарайтесь избегать инфекций. У пациентов с ХЛЛ имеется склонность к развитию различных инфекций. Рекомендуется каждый сезон вакцинироваться от гриппа. Избегайте контактов с заболевшими людьми. Часто и тщательно мойте руки.
Старайтесь укреплять свой организм. Сделайте свой рацион питания разнообразным (в т. ч. включите в него много различных овощей). В научной литературе можно найти указания на полезный эффект зеленого чая. Достаточно высыпайтесь. Ежедневно бывайте на свежем воздухе. Старайтесь поддерживать хороший контроль над другими имеющимися у вас хроническими заболеваниями (например, это могут быть сахарный диабет, заболевания сердца и легких).
Старайтесь снизить риск развития других опухолей. У пациентов с ХЛЛ имеется склонность к развитию других опухолей. Не курите! Алкоголь можно употреблять только в небольшом/умеренном количестве. Ешьте побольше фруктов и овощей. Старайтесь много не загорать и пользуйтесь солнцезащитным кремом.
Приходите на прием к врачу в назначенное время. Проведение анализов крови и обследований с достаточной частотой позволит оценить, прогрессирует болезнь или нет. Тревожиться перед визитом к врачу — это нормально, но такая тревога не должна становиться причиной пропуска визита. Позовите с собой члена семьи или друга/подругу, если так вам будет легче.

Альтернативная медицина

Ни одно из средств альтернативной медицины не излечивает от ХЛЛ. Однако они могут облегчить некоторые из симптомов или побочных эффектов лечения

Пациенты с ХЛЛ часто ощущают усталость, повлиять на которую лекарствами можно мало. Возможно, в этом случае на вас благоприятно подействуют умеренная физическая нагрузка, медитация, различные техники расслабления или йога.

Внимание! Различные жидкости, таблетки и т. п., которые якобы стимулируют иммунную систему или оказывают непосредственное противораковое действие, не обладают научно доказанным благоприятным эффектом при лечении ХЛЛ (даже если такие препараты очень дорого стоят и привезены из-за границы). Хуже того, нельзя исключить и того, что они нанесут вам вред.

Обсуждайте выбираемые вами средства со своим врачом.

Психологическая поддержка

ХЛЛ в большинстве случаев представляет собой медленно развивающееся опухолевое заболевание, которое во многих случаях вообще не требует лечения. Тем не менее, речь всё же идет об онкологическом заболевании, узнав о котором пациент может получить шок или впасть в состояние сильной тревоги.

Как бы то ни было, со временем вы адаптируетесь к этой ситуации и научитесь жить вместе со своей болезнью.

В этом процессе вам может помочь следующее:

Постарайтесь побольше узнать о своей болезни. Задавайте вопросы врачу; при необходимости записывайте свои вопросы уже перед визитом. Множество информации об этом заболевании можно найти в интернете. Однако доверять следует только тем сайтам, которые распространяют информацию от крупных и международно признанных научных или лечебных учреждений.
Попробуйте наладить контакт с другими онкологическими пациентами, однако старайтесь не сравнивать себя напрямую с кем-то еще. Существует очень много различных форм рака крови, но даже в пределах одного диагноза индивидуальные различия могут быть значительными. В Эстонии действует Eesti leukeemia- ja lümfoomihaigete liit.
Положитесь на своих друзей и членов семьи. Обсуждать диагноз может быть непросто, а различные люди могут по-разному реагировать на услышанное. Но скорее всего вы почувствуете себя лучше, если сможете поговорить о болезни с кем-то еще. Число готовых помочь людей может оказаться больше, чем вы предполагаете. Обдумайте, чья помощь и в каких ситуациях может понадобиться (кто-то поможет вам по дому, кто-то с транспортом, а еще кто-то просто выслушает и составит компанию).
При необходимости обратитесь за профессиональной психологической помощью.

При Эстонском союзе по борьбе с раком работает бесплатная консультационная телефонная линия.

Ссылки:

¹ Институт развития здоровья. PK10: первичные случаи появления злокачественных опухолей по локализации, полу и возрастной группе.

Составитель: д-р Ийге Вийгимаа [Iige Viigimaa], последнее изменение 16.02.2021 г.