Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ)

ХЛЛ или хронический лимфоцитарный лейкоз (раньше также использовали понятие хронический лимфоидный лейкоз) — это злокачественная опухоль кроветворной ткани, при которой злокачественный процесс поражает главным образом лимфатическую систему, но опухолевые клетки накапливаются также в крови, костном мозге и селезенке.

Что это за заболевание?

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) — это одна из форм рака крови. Такая опухоль развивается из лимфоцитов. Лимфоциты — это циркулирующие в крови белые клетки, задача которых состоит в защите организма от возбудителей инфекции. При опухолевом заболевании измененные лимфоциты не могут выполнять эту задачу. Это основная причина, по которой пациенты с ХЛЛ легче заболевают обычными вирусными или бактериальными инфекциями и при этом хуже выздоравливают.

Слово «хронический» означает, что течение болезни происходит медленнее, чем при остром лейкозе.

ХЛЛ преимущественно развивается у пожилых людей. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет около 70 лет. Люди моложе 40 лет заболевают очень редко. В Эстонии такой первичный диагноз ставится примерно 100 пациентам в год.¹

ХЛЛ — это не какое-то заразное заболевание, он не передается от человека человеку или от животного человеку. ХЛЛ не является наследственным заболеванием. Тем не менее, было выявлено наличие наследственной предрасположенности к развитию различных заболеваний системы кроветворения.

Симптомы или признаки заболевания

У многих или даже у большинства пациентов на момент диагностирования ХЛЛ отсутствуют какие-либо особенные жалобы на здоровье. Подозрение на болезнь может появиться у врача при изучении результатов анализа крови. Такой анализ могут проводить пациенту в связи с каким-то другим заболеванием или в рамках профилактического контроля. Характерной особенностью является увеличение общего числа белых клеток крови и повышение относительной доли лимфоцитов.

Если жалобы все же имеются, они могут включать следующее:

• увеличенные, но безболезненные лимфатические узлы на шее, в подмышечной впадине или в паху
• необычно сильная усталость
• необъясненное повышение температуры (лихорадка) на протяжении пары месяцев
• сильная потливость по ночам, требующая смены белья
• снижение массы тела без усилий со стороны человека
• частые инфекции на протяжении последних месяцев

Если у вас имеются такие признаки, обратитесь к врачу. Ни один из этих симптомов не является уникальным признаком ХЛЛ. Они могут отмечаться при многих других заболеваниях. Поэтому требуются уточняющие исследования.

Причины

Причины развития ХЛЛ непонятны. Известно, что на протяжении жизни в кроветворных клетках возникают генетические мутации, в результате которых образуются ненормальные и нефункционирующие лимфоциты. В дополнение к дефектной функциональности при ХЛЛ лимфоцитам также свойствен более длительный срок жизни. Они начинают накапливаться в организме и вытесняют нормальный процесс кроветворения.

Научные исследования для выявления причин развития ХЛЛ очень активно проводят во многих лабораториях по всему миру.

Какие факторы могут повлиять на заболеваемость?

• Вероятность заболеть увеличивается с возрастом.
• Вероятность заболеть выше у мужчин.
• Чаще всего заболевают представители европеоидной расы, у людей азиатского происхождения это заболевание отмечается редко.
• Рак крови в роду у пациента. Вероятность заболеть выше, если у кого-то из ближайших родственников был диагностирован ХЛЛ или другая опухоль системы кроветворения.
• Риск заболеть ХЛЛ может повышаться после контакта с некоторыми гербицидами и инсектицидами (это токсичные вещества для борьбы с сорняками и насекомыми).

Осложнения

При наличии у пациента ХЛЛ ситуация может осложниться в следующих обстоятельствах:

• Аутоиммунные осложнения.
  • До 25% пациентов могут оказаться в такой ситуации, когда из-за нарушений в работе иммунной системы она начнет атаковать нормальные красные клетки крови (эритроциты) и/или тромбоциты.
• Трансформация, то есть перерождение в более агрессивную опухоль.
  • У небольшой части пациентов с ХЛЛ болезнь может трансформироваться с развитием более тяжелой опухоли — диффузной B-крупноклеточной лимфомы. Такое изменение известно как синдром Рихтера.
• Частые инфекции.
  • У пациентов с ХЛЛ часто могут отмечаться прежде всего обычные инфекции дыхательных путей (воспаление глотки, бронхит, воспаление легких). Иногда возникают и более тяжелые инфекции.
• Развитие других опухолей.
  • У пациентов с ХЛЛ отмечается более высокий риск развития других опухолей (например, рака мочевого пузыря, легких, желудка или горла).

Анализы и исследования

Диагностика

Для диагностики ХЛЛ достаточно изучить образец крови из вены:

• Подсчет и характеризация клеток крови (т. е. клинический анализ крови) позволяет выявить ненормально высокое содержание лимфоцитов в крови, которое может быть признаком ХЛЛ. Клинический (общий) анализ крови можно провести на любом уровне системы здравоохранения (в т. ч. у своего семейного врача). При подозрении на заболевание крови пациента направят на прием к гематологу.
• Определение типа лимфоцитов. Этот анализ известен как иммунофенотипирование методом проточной цитометрии. Он позволяет определить, что именно стало причиной повышения уровня лимфоцитов — ХЛЛ, какая-то другая опухоль системы кроветворения или вообще какая-то инфекция. Иммунофенотипирование — очень точный и специфичный метод, требующий особой подготовки и аппаратуры. Заказывают такой тест и проводят оценку его результатов врачи-специалисты (гематологи), причем провести его можно только в лабораториях клинического комплекса Тартуского университета и Северо-Эстонской региональной больницы.

Определение группы риска

Оценка прогноза ХЛЛ, то есть определение группы риска уже на протяжении многих десятилетий является объектом интереса врачей и ученых. За эти годы удалось проанализировать десятки различных показателей, определяемых в лабораторных условиях. К сегодняшнему дню были отобраны прежде всего те показатели, которые на самом деле влияют на принятие решений о лечении (и, соответственно, на его результаты). Исследования с целью оценки прогноза обычно проводят не при диагностике заболевания, а уже тогда, когда рассматривается вопрос о начале лечения.

• Определение генетических аберраций в лимфоцитах. Цитогенетический тест FISH (fluorescence in situ hybridization) позволяет оценить определенные имеющиеся в лимфоцитах хромосомы и произошедшие в них изменения. Обнаруженные в опухолевых клетках изменения del17p/TP53 и del11q относятся к показателям высокого риска.
• Другие генетические исследования
  • С помощью традиционного цитогенетического теста оценивается более широкий спектр изменений в кариотипе, то есть во всех хромосомах. Изменения как минимум в 3 хромосомах свидетельствуют о высоком риске.
• Исследование мутаций в гене вариабельной области тяжелой цепи иммуноглобулина (IGHV, immunoglobulin heavy chain variable region) — это метод, имеющий большое значение при оценке прогноза заболевания и выборе вариантов лечения. IGHV без мутаций — это показатель высокого риска.

Иногда врач может счесть целесообразным проведение еще и следующих исследований:

• Трепан-биопсия и аспирация костного мозга
• Компьютерная томография
• Биопсия лимфатического узла

В Эстонии доступны все методы, необходимые для диагностики ХЛЛ и оценки его прогноза.

Определение стадии

После постановки диагноза врач оценивает, насколько сильно болезнь прогрессировала в организме (то есть ее стадию). Определение стадии — это предпосылка принятия решения о лечении.

Определение стадии в случае с раком крови проводится иначе, нежели в случае с со́лидными опухолями. В данном случае не используют понятие «метастазы», поскольку опухоли системы кроветворения (в т. ч. ХЛЛ) являются по своей природе системными, то есть они затрагивают весь организм. Для определения стадий ХЛЛ начиная с 1970-х гг. и до сегодняшнего дня используют две системы стадирования, основанные только на клинических показателях (классификации Rai или Binet по именам авторов). Обе системы предполагают разделение болезни на раннюю, среднюю и прогрессировавшую стадию.

В дополнение к старой классификации в последние годы начали использовать новые показатели риска, которые в значительной степени основаны на генетических прогностических маркерах, т. е. на биологических механизмах заболевания.

Лечение

ХЛЛ — это заболевание с хроническим течением. На сегодняшний день врачи пока еще не могут полностью излечивать пациентов от него. В зависимости от ситуации цель лечения состоит в достижении максимально длительного по времени терапевтического ответа или улучшении/сохранении качества жизни.

Время начала лечения зависит от стадии заболевания и наличия общих симптомов.

Выбор лекарств/схемы лечения зависит от возраста пациента, состояния его здоровья в целом и биологических особенностей заболевания, то есть от группы риска. Также имеют значение возможности по финансированию лечения, то есть его финансовая доступность.

Как и в случае с другими злокачественными опухолями, решение о лечении принимают врачи-специалисты в ходе консилиума, исходя из действующих международных рекомендаций, то есть руководств по лечению. Лечение ХЛЛ проводит врач-специалист (гематолог).

На начальной стадии заболевания лечение не требуется. Эта информация часто является для пациентов неожиданностью, так как обычно при опухолях чаще всего важно быстро начать лечение. Обоснование было получено в ходе клинических научных исследований. Доказано, что слишком раннее начало лечения (когда болезнь на самом деле еще не ухудшает состояние пациента) не увеличивает продолжительность жизни. При этом однако возрастают связанные с лечением риски, которые в этой ситуации себя не оправдывают. На начальной стадии болезни пациент проходит активное наблюдение у гематолога. Иными словам, врач определяет время регулярного контроля (с интервалом в несколько месяцев). Такой способ действий называют выжидательной тактикой (от англ. «watch and wait» [«наблюдай и жди»]). Ожидание само по себе не делает болезнь менее чувствительной к лечению. Трети пациентов с ХЛЛ лечение может вообще никогда не понадобиться.

На средней и прогрессировавшей стадии болезнь в большинстве случаев требует лечения. С годами возможности для лечения существенно улучшились.

• Химиотерапия — флударабин, циклофосфамид, бендамустин, хлорамбуцил. Химиотерапевтические средства уничтожают в первую очередь опухоль, но могут повреждать и нормальные клетки в организме. Лекарства могут вводить внутривенно через капельницу или же давать в форме таблеток. В зависимости от ситуации лечение могут проводить одним препаратом или же комбинировать сразу несколько препаратов. Наиболее частые побочные действия в период лечения — это усталость, временное снижение числа клеток крови и более высокий риск инфекций. Лечение обычно проводят курсами, между которыми оставляют время для восстановления организма. Химиотерапевтические средства, применяемые в лечении ХЛЛ, обычно не вызывают выпадения волос. Химиотерапия — это самый старый метод лечения, значение которого стало уменьшаться благодаря появлению новых лекарств.
• Биологическая терапия. В данном случае применяют «умные» лекарства, которые были разработаны так, чтобы отличать опухолевые клетки от нормальных. На поверхности злокачественных клеток при ХЛЛ имеются специальные белки́, которые можно использовать в качестве «мишени». Биологические препараты (моноклональные антитела) связываются с такими белками и уничтожают опухолевые клетки. При лечении ХЛЛ сейчас используют два лекарственных средства из этой группы — ритуксимаб и обинутузумаб. Наиболее частые побочные действия — это повышение температуры и озноб при начале лечения, а также повышенный риск инфекций во время курсов лечения или после них. Биологические препараты преимущественно используют в сочетании с химиотерапией. Такую схему называют иммунохимиотерапией.
• Иммунохимиотерапия до сих пор всё еще остается наиболее часто применяемым методом лечения. Существуют различные варианты, из которых можно выбирать. Комбинация флударабина/циклофосфамида/ритуксимаба подходит более молодым пациентам с хорошим состоянием здоровья в целом и может обеспечить более чем 10 лет жизни без симптомов заболевания. Комбинация бендамустина/ритуксимаба также обеспечивает долгосрочную ремиссию, оказывая при этом меньше токсических побочных действий. Комбинация обинутузумаба/хлорамбуцила является эффективной, но более щадящей, и поэтому лучше всего подходит пациентам пожилого возраста с другими сопутствующими заболеваниями.
• Новые лекарства (ибрутиниб и венетоклакс), которые называют таргетными препаратами, действуют через совершенно иные механизмы, чем применявшиеся до сих пор средства. Они способны вмешиваться в жизненный цикл опухолевых клеток без значительного повреждения других клеток в организме. Новые лекарства способны уничтожать даже те опухолевые клетки, на которые не действует химиотерапия.
• Аллогенная трансплантация кроветворных стволовых клеток (т. е. пересадка клеток, полученных у донора). При использовании этого метода проводят очень сильную химиотерапию, которая разрушает патологическую систему кроветворения у пациента. После этого пациенту вводят через вену кроветворные клетки (стволовые клетки) здорового человека, которые попадают в костный мозг, начинают там делиться и восстанавливают нормальный процесс кроветворения. Проведение трансплантации — длительный процесс, хорошего результата в этом случае удается добиться примерно 40% пациентам. Основной его недостаток — токсичность, поэтому по мере более широкого использования новых лекарств значение этого метода снижается.
• Быстро развивается клеточная терапия, при этом новые возможности являются многообещающими.

Клинические исследования

В ходе клинических исследований испытывают новейшие лекарства, различные комбинации уже имеющихся лекарств или новые схемы их применения. Следует иметь в виду, что участие в клиническом исследовании может оказаться для пациента дополнительным шансом повлиять на заболевание, однако оно не гарантирует выздоровление. Спросите у своего врача, проводится ли сейчас какое-либо исследование лекарства, в котором вы могли бы принять участие.

Примеры некоторых вопросов, ответы на которые сейчас пытаются найти ученые по всему миру:

Можно ли достичь полного излечения?

Какие комбинации препаратов лучше всего подойдут для лечения пациентов с высоким риском?

Как помочь себе самому?

• Постарайтесь избегать инфекций. У пациентов с ХЛЛ имеется склонность к развитию различных инфекций. Рекомендуется каждый сезон вакцинироваться от гриппа. Избегайте контактов с заболевшими людьми. Часто и тщательно мойте руки.
• Старайтесь укреплять свой организм. Сделайте свой рацион питания разнообразным (в т. ч. включите в него много различных овощей). В научной литературе можно найти указания на полезный эффект зеленого чая. Достаточно высыпайтесь. Ежедневно бывайте на свежем воздухе. Старайтесь поддерживать хороший контроль над другими имеющимися у вас хроническими заболеваниями (например, это могут быть сахарный диабет, заболевания сердца и легких).
• Старайтесь снизить риск развития других опухолей. У пациентов с ХЛЛ имеется склонность к развитию других опухолей. Не курите! Алкоголь можно употреблять только в небольшом/умеренном количестве. Ешьте побольше фруктов и овощей. Старайтесь много не загорать и пользуйтесь солнцезащитным кремом.
• Приходите на прием к врачу в назначенное время. Проведение анализов крови и обследований с достаточной частотой позволит оценить, прогрессирует болезнь или нет. Тревожиться перед визитом к врачу — это нормально, но такая тревога не должна становиться причиной пропуска визита. Позовите с собой члена семьи или друга/подругу, если так вам будет легче.

Альтернативная медицина

Ни одно из средств альтернативной медицины не излечивает от ХЛЛ. Однако они могут облегчить некоторые из симптомов или побочных эффектов лечения

Пациенты с ХЛЛ часто ощущают усталость, повлиять на которую лекарствами можно мало. Возможно, в этом случае на вас благоприятно подействуют умеренная физическая нагрузка, медитация, различные техники расслабления или йога.

Внимание! Различные жидкости, таблетки и т. п., которые якобы стимулируют иммунную систему или оказывают непосредственное противораковое действие, не обладают научно доказанным благоприятным эффектом при лечении ХЛЛ (даже если такие препараты очень дорого стоят и привезены из-за границы). Хуже того, нельзя исключить и того, что они нанесут вам вред.

Обсуждайте выбираемые вами средства со своим врачом.

Психологическая поддержка

ХЛЛ в большинстве случаев представляет собой медленно развивающееся опухолевое заболевание, которое во многих случаях вообще не требует лечения. Тем не менее, речь всё же идет об онкологическом заболевании, узнав о котором пациент может получить шок или впасть в состояние сильной тревоги.

Как бы то ни было, со временем вы адаптируетесь к этой ситуации и научитесь жить вместе со своей болезнью.

В этом процессе вам может помочь следующее:

• Постарайтесь побольше узнать о своей болезни. Задавайте вопросы врачу; при необходимости записывайте свои вопросы уже перед визитом. Множество информации об этом заболевании можно найти в интернете. Однако доверять следует только тем сайтам, которые распространяют информацию от крупных и международно признанных научных или лечебных учреждений.
• Попробуйте наладить контакт с другими онкологическими пациентами, однако старайтесь не сравнивать себя напрямую с кем-то еще. Существует очень много различных форм рака крови, но даже в пределах одного диагноза индивидуальные различия могут быть значительными. В Эстонии действует Eesti leukeemia- ja lümfoomihaigete liit.
• Положитесь на своих друзей и членов семьи. Обсуждать диагноз может быть непросто, а различные люди могут по-разному реагировать на услышанное. Но скорее всего вы почувствуете себя лучше, если сможете поговорить о болезни с кем-то еще. Число готовых помочь людей может оказаться больше, чем вы предполагаете. Обдумайте, чья помощь и в каких ситуациях может понадобиться (кто-то поможет вам по дому, кто-то с транспортом, а еще кто-то просто выслушает и составит компанию).
• При необходимости обратитесь за профессиональной психологической помощью.

При Эстонском союзе по борьбе с раком работает бесплатная консультационная телефонная линия.

Ссылки:

¹ Институт развития здоровья. PK10: первичные случаи появления злокачественных опухолей по локализации, полу и возрастной группе.

Составитель: д-р Ийге Вийгимаа [Iige Viigimaa], последнее изменение 16.02.2021 г.