Миелопролиферативные заболевания

Предварительная информация

Клетки-предшественники или стволовые клетки в системе кроветворения способны постоянно обновляться и постепенно развиваться дальше до образования зрелых представителей лимфоидной или миелоидной клеточной линии.

У взрослого человека в составе нормальной крови присутствует больше всего таких клеток миелоидной линии, как нейтрофильные гранулоциты, в меньшей степени имеются эозинофильные гранулоциты, базофильные гранулоциты и моноциты. Из лимфоидных клеток у здорового взрослого человека представлены зрелые лимфоциты.

Пограничные значения для абсолютного и относительного числа клеток крови указываются в результатах анализа крови. При наличии вопросов обязательно задавайте их своему врачу. Врач с радостью поможет вам разобраться в результатах!

В зависимости от происхождения из той или иной клеточной линии опухоли системы кроветворения делятся на миелоидные и лимфоидные. Как миелоидные, так и лимфоидные опухоли могут в свою очередь подразделяться на острые и хронические формы (лейкозы). При острых лейкозах в составе крови и в костном мозге преобладают незрелые формы клеток, называемые бластами. В этом случае речь идет о заболеваниях, требующих срочного медицинского вмешательства, поскольку нормальные клетки в системе кроветворения за короткое время заменяются злокачественными опухолевыми клетками — бластами. Вследствие недостаточности нормального кроветворения могут возникать неконтролируемые кровотечения, инфекции, нарушения кровообращения и нарушения в работе ряда систем органов. При хронических заболеваниях крови опухолевые клетки схожи с обычными здоровыми клетками крови. Острый лейкоз никогда не переходит в хроническую форму, однако некоторые хронические заболевания системы кроветворения могут со временем перейти в агрессивный тип, например, в острый лейкоз (это происходит вследствие естественного течения болезни или на фоне применения противоопухолевых препаратов).

Хронические миелопролиферативные новообразования (МПН или MPN от англ. «myeloproliferative neoplasms»)

Понятия

Приставка «миело-» относится к костному мозгу, слово «пролиферативный» указывает на быстрое деление клеток, то есть пролиферацию. Слово «хронический» преимущественно означает, что опухоль системы кроветворения состоит из зрелых клеток.

В случае с хроническими миелопролиферативными новообразованиями речь идет о заболеваниях миелоидной линии. Главными представителями этой группы являются хронический миелоидный лейкоз (см. подробности в отдельном разделе, посвященном этой болезни), истинная полицитемия, первичный миелофиброз и эссенциальная тромбоцитемия.

Слово «полицитемия» означает, что в крови имеется больше клеток, чем обычно.

Слово «тромбоцитемия» указывает на то, что в большом количестве присутствуют прежде всего тромбоциты.

Слово «фиброз» обозначает волокнистую рубцовую ткань, которая в редких случаях может вытеснить нормальную кроветворную ткань.

Слова «истинная» и «эссенциальная» указывают на то, что опухоль начала развиваться в костном мозге.

Слово «реактивный» в заключении гематолога говорит о том, что изменение в крови вероятно было вызвано каким-то другим заболеванием или состоянием за пределами костного мозга. В большинстве случаев причиной изменений в составе крови являются острые и хронические инфекции, прочие воспалительные заболевания, лекарства, а также курение и алкоголь.

Эпидемиология

Все миелопролиферативные новообразования (МПН) — это редко или очень редко встречающиеся, то есть орфанные заболевания. Например, в случае с истинной полицитемией и эссенциальной тромбоцитемией может регистрироваться примерно 2 новых случая на 100 000 жителей в год, случаи первичного миелофиброза встречаются еще реже — 0,22–0,5 новых случаев на 100 000 жителей в год. Для сравнения, в случае с сахарным диабетом 2 типа в Европе ежегодно диагностируется примерно 7 случаев на 1000 жителей.  Истинную полицитемию больше обнаруживают у людей более зрелого возраста (старше 50 лет), причем у мужчин немного чаще, чем у женщин. Эссенциальной тромбоцитемией чаще всего заболевают люди старше 60 лет (одинаково часто мужчины и женщины), однако примерно 20% пациентов на момент постановки диагноза могут быть моложе 40 лет (такой вариант чаще наблюдается среди женщин).

Причины развития МПН

У большей части пациентов с истинной полицитемией обнаруживается изменение в гене янус-киназы 2 (кратко JAK2), вследствие которого выработка и утилизация клеток крови более не подчиняются обычным регулирующим механизмам в организме. Срок жизни клеток крови увеличивается, а их общее число в костном мозге и в крови со временем возрастает.

Изменение JAK2 чаще всего обнаруживается также у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и первичным миелофиброзом. Реже у пациентов с эссенциальной тромбоцитемией и первичным миелофиброзом обнаруживаются изменения в гене кальретикулина (CALR) и гене MPL.

Упомянутые генетические изменения возникают в течение жизни и не наследуются.

Причины генетических изменений еще до конца не известны. Предупредить их нельзя.

Диагностика МПН

Подозрение на МПН в большинстве случаев появляется по результатам анализа крови. В таком случае гематолог закажет дополнительный анализ крови для проведения молекулярно-генетического исследования. Изменение в гене JAK2, CALR или MPL является более четким сигналом к тому, что заболевание может относиться к группе МПН. К сожалению, только с помощью анализов крови и генетического исследования не всегда получается определить, к какой группе МПН относится заболевание. Для уточнения диагноза, и особенно для оценки состояния системы кроветворения перед началом специфического противоопухолевого лечения нужно провести исследование костного мозга.

Риски и прогноз заболеваний из группы МПН отличаются у различных пациентов в зависимости от возраста и конкретного диагноза.

При истинной полицитемии (ИП) увеличивается содержание всех клеток крови, особенно эритроцитов. Особенно сильно повышаются уровень гемоглобина (более 165) и гематокрит (более 49%, показывает соотношение клеток крови и плазмы крови).

Основные признаки заболевания:

  • покраснение лица, белков глаз, ладоней и ступней;
  • кожный зуд примерно у 40% пациентов, особенно после контакта с теплой водой;
  • головная боль, сонливость, усталость;
  • иногда изменения обнаруживаются в связи с острым сердечно-сосудистым заболеванием (например, после инфаркта миокарда или инсульта);
  • у многих пациентов жалобы вовсе отсутствуют, и болезнь обнаруживается случайно.

При эссенциальной тромбоцитемии (ЭТ) число тромбоцитов в крови увеличивается до ≥ 450 x 109/л

Основные признаки заболевания:

  • у многих пациентов тромбоцитоз обнаруживается случайно;
  • иногда изменения в крови обнаруживают в связи с острым заболеванием, протекающим с тромбозом, то есть закупоркой кровеносного сосуда;
  • иногда отмечаются кровотечения, особенно когда уровень тромбоцитов составляет > 1000 x 109/л;
  • примерно у 30–50% увеличивается селезенка (это может стать причиной дискомфорта и ощущения наполненности живота).

Наиболее серьезные риски для здоровья при ИП и ЭТ связаны с артериальным и венозным тромбозом. Риск тромбоза становится еще выше после 60 лет и при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет 2 типа и гипертоническая болезнь.

При миелофиброзе (МФ) из-за генетического изменения нарушается нормальная регуляция кроветворения. В костном мозге образуется ненормально много волокнистой рубцовой ткани, то есть наблюдается фиброз. Миелофиброз может постепенно развиваться на фоне какого-либо другого заболевания костного мозга (например, истинной полицитемии, эссенциальной тромбоцитемии). Миелофиброз может также развиваться самостоятельно; в таком случае опухоль называют первичным миелофиброзом. Селезенка и печень в большинстве случаев увеличиваются, постепенно компенсаторно перенимая на себя выработку клеток крови.

Основные признаки заболевания:

  • со временем снижается число клеток крови;
  • вследствие анемии (пониженного уровня гемоглобина) отмечаются усталость, слабость, сильное биение сердца, снижение переносимости физической нагрузки;
  • от недостатка лейкоцитов (белых клеток крови) часто возникают инфекции;
  • от недостатка тромбоцитов возникают кровотечения;
  • от увеличения селезенки (а также печени) возникают ощущение наполненности живота, боли в животе и газы;
  • общие симптомы — усиленная потливость по ночам, снижение массы тела, усталость и повышение температуры;
  • боли в костях и суставах, спазмы в ногах.

Главная цель лечения при ИП и ЭТ состоит в уменьшении риска тромбоза.

Варианты лечения могут включать следующее:

  • ацетилсалициловая кислота в небольшой дозе (т. н. «сердечный аспирин»);
  • кровопускания или флеботомия для поддержания гематокрита на уровне < 45%;
  • циторедуктивные лекарственные средства для замедления деления/роста клеток;
  • лекарства, снижающие содержание мочевой кислоты (при необходимости).

Цель лечения МФ состоит в облегчении симптомов и улучшении качества жизни.

Варианты лечения могут включать следующее (в зависимости от обусловленной заболеванием нагрузки и имеющихся рисков):

  • переливания эритроцитов при анемии, применение эритропоэтина, гормональная терапия глюкокортикостероидами;
  • при необходимости удаление из организма избыточного железа (железо накапливается в связи с переливаниями крови);
  • уменьшение опухолевой нагрузки: химиотерапевтические средства (например, гидроксикарбамид или препарат Гидреа), ингибиторы янус-киназ (JAK);
  • лекарства, снижающие содержание мочевой кислоты;
  • в редких случаях более молодым пациентам проводят пересадку стволовых клеток, полученных от другого человека (аллогенная трансплантация).

Что можно сделать самостоятельно?

Заболевания из группы МПН невозможно предупредить, однако внимательное отношение к собственному организму может снизить риск осложнений.

Основные рекомендации по адаптации к заболеванию:

  • избегайте обезвоживания;
  • не курите;
  • сделайте свой рацион питания сбалансированным и полезным для здоровья;
  • избегайте самостоятельного употребления пищевых добавок или лекарств с содержанием железа (перед этим обязательно проконсультируйтесь со своим гематологом!);
  • поддерживайте нормальную массу тела и по возможности занимайтесь оздоровительным спортом;
  • избегайте длительного нахождения в фиксированном положении (например, не сидите слишком подолгу);
  • держите под контролем артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови;
  • если вы планируете беременность или уже забеременели, проконсультируйтесь со своим гематологом;
  • вакцинация (например, против коронавирусной инфекции COVID-19 и гриппа) разрешена и очень необходима!

Составитель: д-р Халлики Кыдар \[Halliki Kõdar], 05/2021