Истинная полицитемия

Истинная полицитемия (в иноязычной литературе встречаются названия «PV» или «Polycythaemia vera) — это опухолевое заболевание системы кроветворения, относящееся к группе миелопролиферативных заболеваний. При истинной полицитемии произошедшие на протяжении жизни генетические изменения приводят к тому, что выработка клеток крови (особенно эритроцитов) выходит из-под контроля. Поскольку изменение произошло в гемопоэтической (кроветворной) стволовой клетке, из которой образуются белые и красные клетки крови, а также тромбоциты, то по результатам анализа может наблюдаться повышенное сверх нормы содержание клеток всех трех линий. Слово «полицитемия» означает «множество клеток».

Уровень гемоглобина у женщин выше 160 г/л и у мужчин выше 165 г/л может указывать на полицитемию. Истинную полицитемию следует отличать от вторичных или реактивных изменений — повышения уровня гемоглобина и красных клеток крови в результате какого-то заболевания или состояния. Также число красных клеток крови может компенсаторно увеличиться при недостатке кислорода (гипоксии) — например, при курении, заболеваниях легких, сердечной недостаточности, апноэ (остановке дыхания) во время сна, а также при нахождении высоко в горах. В таком случае речь не идет об опухолевом заболевании, и лечение должно быть направлено на тот фактор, который вызвал эти изменения.

В дополнение к числу эритроцитов и уровню гемоглобина врач оценит также такой показатель как гематокрит. Гематокрит показывает процентное соотношение плазмы крови и эритроцитов. При недостатке жидкости гематокрит может повышаться, поскольку в этом случае в организме будет меньше жидкости (и, соответственно, плазмы крови).

Уровень эритропоэтина (гормона, стимулирующего выработку красных клеток крови) при истинной полицитемии является низким.

Истинная полицитемия — это редкое заболевание, в год диагностируется приблизительно 2 случая на 100 000 жителей. Болезнь может отмечаться в любых возрастных группах, но главным образом заболевают всё же люди старше 50 лет, причем у мужчин частота случаев немного выше, чем у женщин. Причины развития истинной полицитемии пока еще не до конца выяснены. У 95% пациентов имеется мутация в гене янус-киназы 2 (JAK2 V617F). В результате генетического изменения нарушается контроль над выработкой клеток крови, а срок их жизни увеличивается. Генетическое изменение происходит у пациента в течение жизни по неясной причине.

Это генетическое изменение не наследуется!

Развитие истинной полицитемии нельзя предупредить!

Симптомы

При диагностировании истинной полицитемии какие-либо жалобы могут вообще отсутствовать. Симптомы появляются преимущественно вследствие накапливания в крови чрезмерного количества образовавшихся эритроцитов. Объем крови возрастает, а сама кровь становится более вязкой или густой, что приводит к нарушению кровообращения в мелких сосудах.

Основные проблемы:

• Вследствие нарушения кровоснабжения головного мозга могут возникать головная боль, нарушения зрения, головокружение, усталость, слабость, а также симптомы транзиторной ишемической атаки (то есть временного нарушения кровообращения в головном мозге).
• Примерно у 40% пациентов отмечается кожный зуд, который может усиливаться после принятия теплой ванны или посещения сауны.
• Покраснение лица, ладоней и ступней, ушных раковин и белков глаз. Также может наблюдаться цианоз (синюшная окраска) пальцев на руках и ногах, носа и губ.
• Боли в мышцах и/или костях.
• Повышенное артериальное давление, симптомы сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца.
• Такие общие симптомы, как снижение массы тела, усталость и потливость по ночам.
• Звон в ушах.
• У 75% пациентов отмечается увеличение селезенки (спленомегалия), что может вызвать ощущение дискомфорта, наполненности живота или боли в верхней левой части живота. У некоторых пациентов также может наблюдаться увеличение печени (гепатомегалия).
• Риск тромбоза у пациентов с истинной полицитемией выше, чем среди населения в целом. Тромбоз может возникать у 60% пациентов (особенно при отсутствии лечения), приводя к опасным для жизни осложнениям. Тромбы могут располагаться в различных местах, в т. ч. в поверхностных и глубоких венах на ногах, в кровеносных сосудах сердца (в этом случае возникает боль в грудной клетке, в тяжелых случаях — инфаркт миокарда), в кровеносных сосудах головного мозга (это вызывает транзиторную ишемическую атаку или инсульт), в легких (тромбоэмболия легочной артерии).
• Симптомы, связанные с кровотечениями: появление кровоподтеков, кровоточивость слизистых оболочек, кровотечение из носа или кровотечение в пищеварительном тракте (они отмечаются у 15–35% пациентов, прежде всего у пациентов с высоким уровнем тромбоцитов).
• Риск язвы желудка в 3–5 раз выше, чем среди населения в целом.
• У 25% пациентов может проявляться подагра, то есть нарушение обмена мочевой кислоты.

Диагностика

Истинную полицитемию может диагностировать врач, специализирующийся на заболеваниях крови (гематолог). В ходе диагностики нужно будет исключить другие возможные причины увеличения числа клеток крови (например, вторичную полицитемию). Результаты анализов могут показать ненормальное повышение уровня гемоглобина, гематокрита, числа тромбоцитов и лейкоцитов, мочевой кислоты, витамина B₁₂, а также ненормально низкий уровень эритропоэтина (это гормон, стимулирующий образование красных клеток крови). В ходе диагностики важно провести исследование на наличие мутации JAK2 V617F, которая имеется у 95% пациентов с истинной полицитемией. При необходимости проводят исследование костного мозга, которое подтверждает наличие очень выраженного и интенсивного эритропоэза (образования красных клеток крови). При прощупывании брюшной полости можно заметить увеличенную селезенку.

Лечение

Истинная полицитемия — это хроническое заболевание, которое не поддается полному излечению. При планировании лечения оценивают вызванные болезнью симптомы, а также риск тромбоза или кровотечений. Выбор метода лечения зависит от ряда факторов: степени тяжести заболевания, общего состояния здоровья, возраста и т. п.

Целями лечения являются профилактика тромботических и связанных с кровотечениями осложнений, а также сохранение качества жизни.

Флеботомия — это процедура, в рамках которой из системы кровообращения выводят 450–500 мл крови (иногда и меньше — примерно 250 мл). Флеботомия позволяет быстро уменьшить содержание эритроцитов с целью сохранения гематокрита на уровне ниже 45%. Процедура похожа на сдачу крови в качестве донора и обычно хорошо переносится. После процедуры нужно будет употреблять много жидкостей. В большинстве случаев потерянная жидкость восполняется через вену.

Регулярная флеботомия является единственным методом лечения более молодых пациентов с менее выраженными проявлениями заболевания. У других пациентов этот метод комбинируют с другими способами лечения. Выведение крови приводит к дефициту железа, вследствие которого снижается уровень гемоглобина. Флеботомия не влияет на уровень лейкоцитов и в большинстве случаев также на уровень тромбоцитов.

Применяемые лекарства

• Ацетилсалициловую кислоту в небольшой дозе (т. н. «сердечный аспирин») рекомендуют принимать для предупреждения склеивания тромбоцитов и снижения риска тромбоза. Аспирин может раздражать слизистую оболочку желудка, вызывая ощущение дискомфорта в желудке, тошноту и боль. В некоторых случаях требуется назначение антикоагулянтов (то есть препаратов, препятствующих свертыванию крови), если вследствие сопутствующих заболеваний риск тромбоза очень высокий.
• Гидроксикарбамид или гидроксимочевина — это химиотерапевтический препарат, который подавляет выработку клеток в костном мозге и является самым часто используемым препаратом при истинной полицитемии. Он эффективно замедляет созревание и деление кроветворных клеток, вследствие чего может снизиться содержание в крови как эритроцитов, так и тромбоцитов с лейкоцитами. Также может наблюдаться чрезмерное уменьшение содержания клеток крови, обусловленное механизмом действия лекарства. Поэтому требуется регулярно проверять результаты анализов крови. Лечебная доза определяется по результатам анализа крови. Гидроксикарбамид принимают внутрь (через рот) в форме капсул согласно составленной гематологом схеме. Он преимущественно хорошо переносится, у него мало побочных действий, и они обычно носят легкий характер. Иногда лекарство может вызывать усталость. Цвет кожи может стать более темным. Увеличивается риск развития опухолей кожи (пациентам не следует загорать). Если во время лечения гидроксикарбамидом появятся язвы на слизистой оболочке полости рта или на ногах, нужно обязательно сказать об этом своему лечащему врачу!
• Интерферон альфа — это вещество, которое клетки организма обычно вырабатывают для борьбы с инфекциями и опухолевыми клетками. Это лекарство предпочитают в случае с более молодыми пациентами, которые еще хотят иметь детей. Интерферон альфа снижает число тромбоцитов, замедляя процесс кроветворения, а также подавляет увеличение селезенки. Интерферон вводят под кожу согласно назначенной врачом схеме. Основными побочными действиями являются гриппоподобные симптомы, которые сильно выражены в начале лечения: высокая температура, болезненность по всему телу и плохое самочувствие. Поэтому перед инъекциями рекомендуют принимать парацетамол и делать уколы с лекарством вечером перед отходом ко сну. Побочные действия обычно проходят при длительном применении.
• Ингибиторы янус-киназ (JAK) — это группа лекарств, применение которых уменьшает размеры селезенки и улучшает показатели числа клеток крови, облегчая обусловленные заболеванием симптомы. Эти лекарства в целом хорошо переносятся. Важно регулярно проверять результаты анализов крови и корректировать дозу лекарства соответственно числу клеток крови. Применение ингибиторов янус-киназ (JAK) может увеличить частоту инфекций (например, инфекций мочевыводящих путей) или привести к обострению уже имевшегося ранее инфекционного заболевания (например, туберкулеза, вирусного гепатита). При резком прерывании лечения обусловленные заболеванием симптомы могут вернуться или значительно усугубиться, также может ухудшиться общее самочувствие пациента. Во время лечения ингибиторами янус-киназ (JAK) нельзя есть грейпфруты и пить грейпфрутовый сок.
• Бусульфан и радиоактивный фосфор ³²P используют редко.
• Аллопуринол применяют для снижения уровня мочевой кислоты в крови. Высокое содержание мочевой кислоты в крови повреждает почки и суставы. Содержание мочевой кислоты увеличивается при нарушении обмена пуриновых оснований в случае с подагрой, либо же из-за высвобождения большого количества остаточных продуктов (включая мочевую кислоту) при распаде большого числа клеток крови.
• При необходимости врач может назначить противоаллергические (антигистаминные) препараты для ослабления кожного зуда.

Что пациент может сделать сам

• Избегайте обезвоживания, то есть употребляйте достаточно жидкостей, особенно при поносе или повышении температуры тела. Сделайте свой рацион питания сбалансированным и полезным для здоровья.
• Избегайте употребления пищевых добавок или лекарств с содержанием железа. Не курите.
• Поддерживайте нормальную массу тела и занимайтесь оздоровительным спортом.
• Держите под контролем артериальное давление, уровень холестерина и сахара в крови.

Прогноз

У большинства пациентов лечение позволяет сохранять контроль над числом клеток крови в течение многих лет. Качество жизни таких пациентов преимущественно является нормальным или близким к норме, при этом болезнь не влияет существенно на их повседневную жизнь.

Тем не менее, естественное течение болезни может очень сильно различаться. У 15–30% пациентов истинная полицитемия прогрессирует далее до миелофиброза. При миелофиброзе костный мозг постепенно заменяется на волокнистую или фиброзную ткань, вследствие чего для нормальной кроветворной ткани остается все меньше и меньше места. Частично функцию по выработке клеток крови перенимает на себя селезенка, что приводит к ее увеличению. Со временем клеток крови может стать значительно меньше, поэтому иногда пациент становится зависимым от переливаний компонентов крови.

У 5–10% пациентов болезнь может дальше прогрессировать до острого лейкоза.

При остром лейкозе наблюдается разрастание бластных клеток (незрелых опухолевых клеток), что ухудшает прогноз.

На процесс течения истинной полицитемии, как заболевания, повлиять нельзя, однако можно предупредить обусловленные этим заболеванием осложнения, точно соблюдая рекомендации врача и придерживаясь здорового образа жизни.

Составители: члены рабочей группы Эстонского общества гематологов по миелопролиферативным опухолям д-р Марге Раху \[Marge Rahu], д-р Халлики Кыдар \[Halliki Kõdar], д-р Марис Пярнат \[Maris Pärnat], д-р Креэте Ильвес \[Kreete Ilves] и д-р Мирья Варик \[Mirja Varik]. При поддержке компании Novartis.