Неходжкинская лимфома (НХЛ) — это не какое-то одно конкретное заболевание, а группа различных опухолей лимфатической системы, в которую входят различные формы лимфомы.
Хотя у разных форм НХЛ имеются некоторые общие особенности, конкретные заболевания отличаются друг от друга тем, как именно выглядят клетки под микроскопом, как они растут и как опухоль в целом влияет на организм.
Неходжкинские лимфомы разделяют на две основные формы:
- B-клеточные лимфомы (развиваются из аномальных B-клеток лимфатической системы)
- T-клеточные лимфомы (развиваются из аномальных T-клеток лимфатической системы)
Неходжкинские лимфомы также разделяют на виды по их клиническому «поведению» и принципам лечения:
- индолентные лимфомы, то есть обладающие низкой степенью злокачественности
например, фолликулярная, лимфоплазматическая лимфома и лимфома маргинальной зоны
- агрессивные лимфомы, то есть обладающие высокой степенью злокачественности
например, диффузная крупноклеточная, лимфобластная лимфома и лимфома Беркитта
При индолентной лимфоме потребность в немедленном начале лечения может отсутствовать. Больной остается под наблюдением, и лечение начинается уже на определенном этапе позднее. Цель лечения состоит в максимально длительном контроле над заболеванием.
Агрессивные лимфомы быстро растут и требуют немедленного лечения.
Как возникает неходжкинская лимфома
Точная причина появления болезни неизвестна.
Неходжкинская лимфома может развиться в любом лимфатическом узле или органе лимфатической системы (например, в лимфатической ткани селезенки, желудка или кишечника).
Поскольку лимфатические клетки способны попадать во все части организма через лимфатические сосуды и систему кровотока, аномальные лимфатические клетки могут также распространиться по всему организму.
Хотя некоторые неходжкинские лимфомы носят локализированный характер, некоторые заболевания этой группы могут распространиться в различные части организма уже к моменту постановки диагноза.
Факторы риска
У большинства людей с перечисленными факторами риска развития болезни не происходит никогда. А в некоторых случаях, когда болезнь была диагностирована, факторы риска как раз отсутствовали.
Ученым удалось выявить ряд возможных факторов риска, вызывающих развитие НХЛ:
- НХЛ обычно развивается у людей с нарушениями со стороны иммунной системы
- аутоиммунные заболевания (хронический аутоиммунный тиреоидит, целиакия)
- иммунодефицит (тяжелый комбинированный иммунодефицит, гипогаммаглобулинемия, ВИЧ)
- НХЛ в какой-то мере чаще возникает у людей с наличием случаев лимфомы в роду, однако риск в данном случае очень маленький.
- НХЛ может развиваться у людей, которые перенесли определенные вирусные инфекции
- у людей, инфицированных Т-лимфотропным вирусом человека (HTLV, Human T-Lymphotropic Virus), НХЛ может возникать чаще, чем у других
- ВЭБ (вирус Эпштейна-Барр) играет роль при развитии нескольких различных форм лимфомы
- наличие бактерии Helicobacter pylori связывают с развитием лимфомы желудка
- в последнее время обнаружили, что вирус гепатита С может повышать вероятность развития лимфомы
- У людей, контактирующих с инсектицидами (ядами для насекомых), растворителями или удобрениями также, вероятно, повышается риск заболеть НХЛ (в сравнении с людьми, которые не контактируют с такими веществами). Тем не менее, взаимосвязь между ними до сих пор не удалось подтвердить.
Как часто встречается неходжкинская лимфома
Число ежегодно диагностируемых в Эстонии случаев НХЛ за последние 30 лет выросло вдвое. В 2018 году в Эстонии диагностировали 227 случаев неходжкинской лимфомы.1
Заболеваемость лимфомой выше среди мужчин и пожилых людей.
В 2004 году в Эстонии диагностировали 104 случая, а в 2005 году — 80 случаев неходжкинской лимфомы.
Лечение неходжкинской лимфомы
При получении современного лечения выздороветь могут 45–70% больных с агрессивной формой НХЛ (то есть при заболевании с высокой степенью злокачественности).
Хотя от НХЛ с низкой скоростью роста (то есть с низкой степенью злокачественности) пока еще нельзя вылечиться полностью, прогноз при этом заболевании очень хороший — пациенты могут прожить еще более 20 лет.
Большинство пациентов с НХЛ получают химиотерапию, лучевую терапию, биологическую терапию или комбинацию различных методов лечения. В некоторых случаях возможно проведение трансплантации костного мозга или хирургической операции.
KХимиотерапия
При неходжкинской лимфоме химиотерапия подразумевает одновременное применение нескольких лекарственных средств. Комбинированную терапию проводят в связи с тем, что различные лекарственные вещества уничтожают или повреждают раковые клетки разными способами. Благодаря сочетанию действия разных лекарств можно добиться уничтожения большего числа злокачественных клеток, чем это было бы возможно при использовании лекарств в отдельности. Применение различных лекарств в небольших дозах позволяет ослабить побочные действия. К примеру, на сегодняшний день применяют т. н. комбинацию CHOP, включающую лекарства с относительно неопасными побочными действиями, позволяющими однако при их сочетании эффективно уничтожать раковые клетки.
Сегодня при лечении лимфом химиотерапию часто комбинируют с моноклональными антителами (т. н. биологической терапией), что повышает эффективность лечения и увеличивает долю пациентов, которым удается полностью вылечиться от лимфомы.
Биологическая терапия
В случае с биологической терапией при неходжкинской лимфоме применяют моноклональные антитела (мАТ), которые атакуют в организме злокачественные клетки. Антитела влияют на раковые клетки несколькими различными способами. Они идентифицируют раковую клетку по антигену, расположенному на поверхности клетки и являющемуся своего рода мишенью, и подают сигнал иммунной системе организма о том, что клетка является аномальной и ее следует уничтожить. Связывание с антителом препятствует развитию злокачественной клетки, а также притормаживает рост и распространение раковой опухоли в другие органы.
Лучевая терапия
При неходжкинской лимфоме лучевую терапию обычно проводят в области лимфатических узлов и окружающих их тканей.
Пересадка костного мозга
Пересадка (трансплантация) костного мозга — это пересадка кроветворных стволовых клеток пациенту с целью восстановления нормального кроветворения.
Находящийся внутри костей костный мозг содержит исходные (стволовые) клетки, которые развиваются далее в следующие клетки крови:
- красные клетки (эритроциты), которые переносят кислород в различные части организма и удаляют углекислый газ, образующийся в качестве остаточного продукта жизнедеятельности
- белые клетки (лейкоциты), которые защищают организм от воспаления
- тромбоциты, которые позволяют крови свертываться
Как получают гемопоэтические (кроветворные) стволовые клетки?
Для успешности трансплантации важно получить стволовые клетки. Стволовые клетки можно собрать из костного мозга, периферической крови и пуповинной крови.
Стволовые клетки можно получить от другого человека (аллогенная трансплантация) либо же пересадить пациенту его собственные клетки, предварительно отделенные от патологических клеток (аутологичная трансплантация).
Перед трансплантацией стволовых клеток пациент обычно получает очень большие дозы химиотерапевтических препаратов с целью максимального (окончательного) уничтожения опухоли.
Аллогенная трансплантация
В данном случае важно найти подходящего донора стволовых клеток, поскольку организм отторгает клетки, слишком сильно отличающиеся от собственных стволовых клеток человека. Соответствие донора установленным критериям проверяют с помощью различных показателей крови. Лучшие кандидаты в доноры — это ближайшие родственники. В рамках HLA-теста клетки донора и реципиента (получателя клеток) проверяют на совместимость, сравнивая 6 важных белков (антигенов) на поверхности белых клеток крови.
Если найти подходящего донора среди ближайших родственников не удастся, его можно поискать через т. н. реестр неродственных доноров. Аллогенная трансплантация сопряжена с серьезными рисками, поэтому такую пересадку проводят только при наличии строго определенных показаний.
Аутологичная трансплантация
Аутологичная трансплантация позволяет применять у пациента высокие дозы химиотерапевтических препаратов (или сильную лучевую терапию), которые при обычной химиотерапии были бы невозможны из-за риска побочных действий. Такая тактика обеспечивает лучший противоопухолевый эффект. Большинство (90%) трансплантаций при лимфоме как раз являются аутологичными.
Например, при рецидивирующей агрессивной лимфоме, когда заболевание снова возвращается после химиотерапии, некоторые пациенты могут достичь полного выздоровления благодаря аутологичной трансплантации.
У пациентов с индолентной лимфомой цель проведения аутологичной трансплантации состоит в продлении ремиссии, то есть бессимптомного периода.
Какие факторы влияют на успешность лечения
На основании определенных факторов (например, гистологического типа опухоли, возраста пациента и его общего состояния, уровня ЛДГ и гемоглобина в крови, распространения патологии за пределы лимфатических узлов, а также стадии заболевания) можно определить т. н. прогностический индекс (IPI — International Prognostic Index [международный прогностический индекс]), который помогает спрогнозировать результативность лечения.
Возраст. Лечение обычно лучше действует на пациентов моложе 60 лет. Более молодые пациенты лучше переносят лечение, поскольку у них имеется меньше сопутствующих проблем со здоровьем (например, заболевания сердца или легких), ограничивающих варианты лечения или дозировку.
Общее состояние. Под общим состоянием подразумевается способность человека придерживаться определенного образа жизни. У больных в хорошем общем состоянии (активных пациентов) обычно достигаются лучшие результаты лечения, чем у пациентов в плохом общем состоянии с наличием хронических проблем со здоровьем. Пациенты в хорошем общем состоянии переносят более интенсивное лечение.
Общее состояние оценивают по шкале от 0 до 4, где 0 соответствует хорошему, а 4 — плохому общему состоянию.
Содержание в крови ЛДГ. ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — это обнаруживаемый в крови фермент. Высокий уровень ЛДГ может быть признаком агрессивной лимфомы. У пациентов с нормальным уровнем ЛДГ результаты лечения лучше, чем у пациентов с высоким содержанием ЛДГ.
Уровень гемоглобина. Низкий уровень гемоглобина (< 120 г/л) у пациентов с лимфомой может указывать на худший прогноз.
Экстранодальная форма заболевания (наличие патологии за пределами лимфатических узлов). Если НХЛ уже распространилась за пределы лимфатических узлов (например, в костный мозг или центральную нервную систему), то вероятность выздоровления обычно ниже, чем в случае, когда заболевание ограничивается только лимфоузлами.
Стадия заболевания. Стадии I и II подразумевают наличие локализированного заболевания, при стадиях III и IV болезнь уже более широко распространилась или сильно прогрессировала. При стадиях III и IV шансы на выздоровление ниже, чем при стадиях I и II.
Также стадии подразделяют на A или B в зависимости от того, имеются ли у пациента B-симптомы (повышение температуры, потливость, снижение массы тела) или нет.
Термины, описывающие возможные результаты лечения
Первичная терапия — это метод лечения, который применяют у пациента с неходжкинской лимфомой в первую очередь. Первичную терапию назначают с учетом характера заболевания, возраста пациента и его общего состояния здоровья.
При проведении первичной терапии могут быть достигнуты следующие результаты:
- Полный ответ на терапию или ремиссия. Этот термин используют в том случае, если после проведения лечения все признаки болезни исчезают. Это совсем не обязательно означает, что болезнь полностью ушла (хотя возможен и такой вариант). В данном случае речь идет об исчезновении признаков заболевания и отсутствии характерных для лимфомы изменений в результатах анализов. При длительном сохранении ответа на терапию говорят о длительной ремиссии. Чем дольше пациент находится в состоянии ремиссии, тем лучше у него прогноз. Как и в случае с другими злокачественными опухолями, болезнь всё же может вернуться (то есть произойдет рецидив). Поэтому за пациентом нужно будет наблюдать в течение длительного времени.
- Выздоровление. Когда отсутствуют признаки рецидивирования заболевания, врачи могут с осторожностью использовать слово «выздоровление». Шансы на выздоровление от НХЛ зависят от формы лимфомы. От некоторых агрессивных форм лимфомы можно вылечиться (полностью выздороветь). Лимфомы с низкой степенью злокачественности прогрессируют медленно и обычно вызывают меньше симптомов, однако они могут возвращаться (рецидивировать) после короткого или длительного периода ремиссии (то есть от таких форм лимфомы пациенты обычно полностью не выздоравливают). Хотя лимфомы с более низкой степенью злокачественности неизлечимы, обычно пациенты живут с заболеванием еще годы.
- Частичный ответ на терапию. Этот термин используют тогда, когда в результате лечения опухоль уменьшается более чем на половину от своего первоначального размера.
- Недостаточный ответ на терапию. Этот термин используют тогда, когда в результате лечения опухоль уменьшается, но тем не менее сохраняет более половины от своего первоначального размера.
- Отсутствие изменений в состоянии. После лечения улучшения не происходит, но болезнь также и не усугубляется.
- Продолжение развития заболевания. Опухоль не реагирует на лечение.
- Прогрессирование заболевания. Если заболевание усугубляется или опухоль продолжает расти во время лечения, то говорят о прогрессировании заболевания или неэффективности терапии.
При составлении текста консультационные услуги оказывала д-р Катрин Палк [Katrin Palk]
Последнее изменение 16.02.21